Intérêt de la correction de l’astigmatisme lors d’une chirurgie de la presbytie

Avec l’âge, les anomalies de la réfraction oculaire ont tendance à s'accumuler, complexifiant la prise en charge optique chez les patients de plus de 45 ans. Parmi ces défauts, l’association de l’astigmatisme et de la presbytie est extrêmement fréquente.

Aujourd’hui, les évolutions technologiques de la chirurgie réfractive et de la chirurgie du cristallin permettent de corriger simultanément la presbytie et l’astigmatisme au cours d’un geste opératoire unique. Cette approche combinée offre une réponse sur-mesure aux contraintes anatomiques et optiques du système visuel.

Comprendre la physiopathologie de la presbytie et de l'astigmatisme

Pour appréhender la logique d’une intervention combinée, il convient de distinguer les mécanismes physiologiques sous-jacents à ces deux défauts réfractifs.

L’astigmatisme est une anomalie de courbure, le plus souvent d'origine cornéenne. Une cornée normale présente une géométrie sphérique, semblable à un ballon de football. Chez le sujet astigmate, la cornée adopte une forme torique possédant deux méridiens de puissances différentes. Cette irrégularité entraîne une focalisation des rayons lumineux en deux points distincts de la rétine, provoquant une vision floue, déformée ou dédoublée, aussi bien de près que de loin.

La presbytie, quant à elle, est un processus dégénératif naturel lié au vieillissement de l’œil. À partir de 40 à 45 ans, le cristallin, la lentille naturelle située derrière l'iris, perd progressivement son élasticité. Le muscle ciliaire ne parvient plus à modifier sa courbure pour assurer l'accommodation. Il en résulte une incapacité croissante à effectuer la mise au point sur les objets proches, rendant indispensable un apport de puissance dioptrique en vision de près.

Lorsque ces deux conditions se superposent, la réfraction globale de l’œil est altérée à toutes les distances, nécessitant une stratégie d’analyse optique tridimensionnelle.

Les options opératoires pour la chirurgie combinée

Le traitement chirurgical simultané de la presbytie et de l’astigmatisme repose sur deux grandes approches thérapeutiques. Le choix entre ces procédures est déterminé par l'âge du patient, la qualité de son cristallin et les données biométriques recueillies lors du bilan pré-opératoire.

La chirurgie Laser (PresbyLASIK et profil Torique)

Chez le sujet presbyte de moins de 55-60 ans, sans opacification du cristallin (absence de cataracte), la chirurgie laser au niveau cornéen est la technique privilégiée.

Le PresbyLASIK consiste à remodeler la courbure de la cornée pour créer une multifocalité ou une profondeur de champ étendue. Dans le cas d'un astigmatisme associé, le profil d'ablation délivré par le laser Excimer intègre simultanément la correction de l'astigmatisme et celle de la presbytie. Le laser traite les deux méridiens de la cornée pour neutraliser le défaut d'astigmatisme, tout en modifiant le relief cornéen central pour restaurer la vision de près. Cette procédure s'effectue en LASIK, après la création d'un volet superficiel au laser Femtoseconde.

La chirurgie du cristallin par implants multifocaux toriques

Chez le patient plus âgé (plus de 55 ans) ou présentant un début d'opacification cristallinienne, la chirurgie du cristallin clair ou Prelex (Presbyopia Lens Exchange) constitue la solution de référence.

L'intervention consiste à extraire le cristallin naturel par phacoémulsification et à le remplacer par une lentille intraoculaire synthétique dite "Premium". Pour traiter la presbytie et l'astigmatisme conjointement, le chirurgien utilise un implant multifocal torique,

Cette lentille réunit deux propriétés optiques majeures :

La propriété torique : la lentille possède des puissances réfractionnelles différentes selon ses axes pour annuler l'astigmatisme cornéen du patient.

La propriété multifocale : la surface de l'implant présente des zones de puissances différentes, réfractives ou diffractives, permettant de répartir la lumière entre la vision de loin, la vision intermédiaire et la vision de près.

L'alignement précis de l'implant dans l'œil constitue le facteur clé du succès opératoire : l'axe de l'implant torique doit correspondre exactement à l'axe de l'astigmatisme cornéen mesuré lors du bilan initial.

Les bénéfices cliniques d'une correction simultanée

Le bénéfice principal réside dans le gain d'indépendance aux verres correcteurs. Si l'on se contentait de corriger la presbytie sans neutraliser un astigmatisme cornéen résiduel significatif (supérieur à 0,75 dioptrie), la qualité de l'image projetée sur la rétine resterait altérée. L'astigmatisme non corrigé réduit l'efficacité des zones de multifocalité des implants ou des profils laser, entraînant une sensation d'ombre ou de manque de contraste. En corrigeant l'astigmatisme simultanément, on optimise la netteté de l'image à toutes les distances focalisées.

Cela permet également une réhabilitation visuelle et une neuro-adaptation cérébrale plus rapides, le cerveau s'habituant d'emblée au nouveau profil optique global de l'œil.

Le bilan pré-opératoire

L'indication de ce type de chirurgie exige un bilan paraclinique d'une grande rigueur. La présence d'un astigmatisme combiné à la presbytie tolère très peu de marge d'erreur dans le calcul des puissances.

Ce bilan inclut systématiquement :

• Une topographie cornéenne pour vérifier la régularité et la stabilité de l'astigmatisme, tout en éliminant une ectasie ou un kératocône infraclinique.

• Une biométrie optique de haute précision pour calculer la puissance dioptrique de l'implant et déterminer son axe de positionnement théorique en cas de chirurgie du cristallin clair. La recherche d’une sécheresse oculaire œil sec et une analyse de la surface cornéenne, car la qualité du film lacrymal conditionne le résultat postopératoire

• Une évaluation rétinienne par Tomographie par Cohérence Optique (OCT) pour vérifier l'intégrité de la macula.

Foire Aux Questions (FAQ)

Peut-on corriger tous les niveaux d'astigmatisme en même temps que la presbytie ?

Oui, la grande majorité des astigmatismes réguliers, qu'ils soient faibles ou forts, peuvent être corrigés en même temps que la presbytie. Le choix de la méthode (laser ou implant torique) sera ajusté en fonction de la valeur dioptrique de cet astigmatisme et du reste de l’examen clinique.

L'implant torique utilisé pour l'astigmatisme peut-il se déplacer après l'opération ?

Dans les jours suivant l'intervention, l'implant se fixe définitivement dans le sac capsulaire. Dans de très rares cas, une légère rotation post-opératoire peut survenir. Si cette rotation altère la qualité visuelle, un repositionnement chirurgical simple sous anesthésie locale peut être réalisé.

La chirurgie combinée est-elle plus risquée qu'une chirurgie simple ?

Non. Le temps opératoire et les étapes de l'intervention sont quasi identiques à ceux d'une chirurgie réfractive ou du cristallin standard. La complexité réside principalement dans la phase d'analyse et de calcul pré-opératoire, exigeant une grande rigueur biométrique.

Combien de temps faut-il pour s'adapter à la nouvelle vision ?

En cas de chirurgie par laser, la récupération visuelle survient généralement en 24 à 48 heures. Pour la pose d'implants multifocaux toriques, la vision fonctionnelle est rapide, mais la neuro-adaptation complète du cerveau aux différents foyers lumineux peut nécessiter entre quelques semaines et trois mois.

Est-il possible que des lunettes légères restent nécessaires après l'intervention ?

Bien que la grande majorité des patients obtiennent une indépendance totale aux lunettes pour les activités courantes, une légère correction d'appoint peut rester nécessaire pour des tâches exigeantes (lecture prolongée de très petits caractères ou conduite nocturne prolongée).

Cabinet Ophtalmologie Foch à Bordeaux