Traitement du glaucome par laser SLT à Bordeaux
La trabéculoplastie sélective au laser (SLT, Selective Laser Trabeculoplasty) est une procédure non invasive utilisée dans le traitement du glaucome à angle ouvert. Son objectif est de réduire la pression intraoculaire (PIO) en agissant directement sur le trabéculum, principal site de résistance de l’écoulement de l’humeur aqueuse. Cette technique repose sur l’utilisation d’un laser Nd:YAG à double fréquence (532 nm) en mode Q-switched, permettant une action sélective sur les cellules pigmentées sans provoquer de lésion thermique.
Principe et mécanisme d’action
Contrairement à la trabéculoplastie à l’argon (ALT), la SLT n'entraîne aucune coagulation ni cicatrisation du trabéculum. Le laser SLT cible spécifiquement les cellules contenant de la mélanine situées dans le trabéculum, déclenchant une réponse biologique plutôt que thermique. L’effet de la SLT repose principalement sur l’induction d’une réponse inflammatoire contrôlée, provoquant la libération de cytokines et la stimulation de macrophages. Ces médiateurs augmentent la perméabilité des canaux trabéculaires et améliorent le drainage de l’humeur aqueuse via la voie trabéculocanalaire.
Cette approche non destructive permet d’envisager plusieurs séances si nécessaire, contrairement aux techniques thermiques plus anciennes.
Indications cliniques
La trabéculoplastie sélective au laser est principalement indiquée chez les patients présentant un glaucome chronique à angle ouvert ou une hypertension oculaire isolée, en particulier dans les cas suivants :
- En alternative aux collyres hypotenseurs, notamment en cas d’intolérance ou de mauvaise observance.
- En traitement complémentaire chez des patients insuffisamment équilibrés sous traitement médical.
- En première ligne, conformément aux recommandations issues de l’étude LiGHT (2019), qui a démontré une efficacité comparable à celle du traitement médicamenteux avec un meilleur profil de tolérance.
Les glaucomes pigmentaires ou pseudo-exfoliatifs répondent particulièrement bien à la SLT, du fait de la pigmentation accrue du trabéculum.
Déroulement de l’intervention
L’intervention est réalisée au cabinet ou en centre laser partenaire, sous simple anesthésie locale par collyre. Une lentille de contact spécifique (lentille de Latina) est placée sur l’œil, permettant de focaliser le faisceau laser sur l’angle irido-cornéen.
La procédure consiste à délivrer environ 50 à 100 impacts laser répartis sur 180° à 360° de l’angle trabéculaire. L’énergie utilisée varie généralement entre 0,4 et 1,2 mJ par impact, en fonction de la pigmentation et de la réponse observée. Le traitement est indolore et dure moins de 10 minutes.
Une instillation préalable d’un collyre hypotenseur, comme la brimonidine, est habituellement pratiquée pour prévenir une élévation transitoire de la pression intraoculaire. Un suivi post-opératoire est réalisé à J1, puis à 4 à 6 semaines pour évaluer l’efficacité de la procédure.
Résultats cliniques
La diminution moyenne de la pression intraoculaire après SLT est de l’ordre de 20 à 30 %, avec une réponse observée dans plus de 75 % des cas. Le pic d’efficacité est généralement atteint dans les 3 mois suivant l’intervention, et la stabilité du résultat peut se maintenir jusqu’à 3 à 5 ans, selon les cas.
Plusieurs paramètres influencent la réponse au traitement :
- Niveau initial de pression (effet plus marqué chez les patients avec PIO > 22 mmHg)
- Pigmentation du trabéculum
- Étendue du traitement (180° vs 360°)
- Type de glaucome (meilleure réponse dans les glaucomes pigmentés)
En cas de réponse insuffisante ou de perte d’efficacité au cours du temps, une nouvelle séance de SLT peut être envisagée avec une efficacité similaire, bien que légèrement diminuée.
Effets secondaires et tolérance
La SLT est une procédure bien tolérée, dont le profil de sécurité est largement documenté. Les effets indésirables sont rares et généralement transitoires :
- Hypertonie transitoire post-opératoire, dans 3 à 5 % des cas, bien contrôlée par traitement préventif.
- Réaction inflammatoire modérée (cellules dans la chambre antérieure), sensible aux anti-inflammatoires locaux.
- Flou visuel passager ou gêne oculaire mineure dans les 24 premières heures.
- Très rarement : œdème cornéen ou réaction idiosyncrasique.
L’absence de cicatrisation structurelle autorise la répétition du traitement sans préjudice pour les tissus trabéculaires.
Place de la SLT dans l’arsenal thérapeutique du glaucome
Aujourd’hui, la SLT s’impose comme une alternative sérieuse aux collyres hypotenseurs, en particulier dans un contexte de médecine personnalisée, axée sur la réduction de la charge médicamenteuse et l’amélioration de l’observance.
Chez certains patients jeunes, elle permet un retard significatif de l’initiation des traitements topiques. Chez d’autres, elle peut compléter une approche combinée ou éviter une escalade thérapeutique vers une chirurgie filtrante ou un dispositif MIGS.
La décision de proposer une SLT repose sur une évaluation complète, comprenant la gonioscopie, la mesure de la PIO, le champ visuel, l’OCT de la tête du nerf optique et les facteurs de risque évolutifs.
Conclusion
La trabéculoplastie sélective au laser représente une avancée majeure dans la prise en charge du glaucome à angle ouvert. Elle permet de réduire la pression intraoculaire sans recourir à un traitement médicamenteux chronique, tout en préservant l'intégrité tissulaire du trabéculum.